Die geschlossene Vakuumtherapie zur
Behandlung der Peritonitis
(CVS - Closed/Cavity Vacuum Sealing)

 


 

Peritonitis

Die Behandlung der Peritonitis basiert auf drei grundlegenden Prinzipien:

• Ausschaltung der Ursache der Infektion

• Verminderung der bakteriellen Kontamination

• Vermeidung einer persistierenden oder wiederkehrenden Infektion [Herzog 2010]

Ein erheblicher Anteil der Patienten mit einer Peritonitis kann nicht mit einem einzelnen chirurgischen Eingriff erfolgreich behandelt werden [Herzog 2010].

In diesen Fällen werden in der Regel drei verschiedenen Vorgehensweisen angewendet:

• Eine geplante Relaparotomie (Etappenlavage)

• Eine Relaparotomie bei Bedarf (on-demand)

• Eine offene Abdomenbehandlung

Die Verwendung eines dieser drei Verfahren beruht auf dem klinischen Befund und der Erfahrung des Chirurgen. Derzeit gibt es keinen Beleg dafür, dass eines der drei Konzepte besser als die anderen wäre [Lamme 2002]. Jedes Verfahren hat jedoch seine spezifischen Vor- und Nachteile.

Bei der Etappenlavage werden in der Regel mehrere Drainagen für eine kontinuierliche oder diskontinuierliche Spülung eingebracht. Auf Grund von Verklebungen durch Fibrin, der Bildung von Spülstraßen sowie der Kompartimentierung der Bauchhöhle ist der Reinigungseffekt oft ungenügend. Hierdurch wird die Bildung intraabdominaler Abszesse bzw. das Persistieren der Peritonitis begünstigt.

Die offene Abdomenbehandlung ist meist sehr effektiv bei der Reinigung der Bauchhöhle, allerdings geht sie mit einer Retraktion der Bauchdecke einher. So kann diese bei einer erheblichen Anzahl von Patienten nicht mehr komplett geschlossen werden. Zusätzlich treten vor allem in der Anfangsphase der Behandlung weitere Probleme auf. Hierzu gehören:

• Atemwegsprobleme

• Erhebliche Flüssigkeits- und Eiweißverluste

• Elektrolytverschiebungen

• Schmerzen

• Beeinträchtigung der Mobilität [Ballantine 2009, Oetting, Tremblay 2001]


Unterdrucktherapie beim offenen Abdomen

Die Unterdruck- oder Vakuumtherapie ist eine etablierte Methode zur Behandlung des offenen Abdomens und wird als temporärer Bauchdeckenverschluss verwendet. Besonders bei der Peritonitis werden eine gute Reinigung der Wundhöhle sowie eine Reduktion des Darmödems erreicht. Im Vergleich mit der herkömmlichen offenen Abdomenbehandlung haben sich zwei große Vorteile gezeigt:

• Die Faszienverschlussrate ist deutlich gestiegen (57 – 84 % vs. 18 – 34 %)

• Verringerung der Ausbildung von Darmfisteln
[Heller 2006, Perez 2007, Quyn 2012, Chavarria-Aguilar 2004, Miller 2005, Tremblay 2001]

Trotz dieser Vorteile ist der Anteil der Patienten, bei denen die Bauchdecke nicht vollständig verschlossen werden kann, weiterhin zu hoch.
Das führt zu:

• verlängerten Behandlungszeiten im Krankenhaus

• erheblichen Belastungen des Patienten

• Auftreten verschiedener Komplikationen

• Ausbildung einer Narbenhernie

• Folgeoperationen [Kritayakirana 2010, Wondberg 2008, Bjarnason 2013]

Ein fehlender Bauchdeckenverschluss geht mit einer erhöhten Sterblichkeit der Patienten einher. [Boele van Hensbroek 2009, Quyn 2012]

 

Geschlossene Vakuumtherapie
Closed/Cavity Vocuum Sealing

Die Kombination von Vakuumtherapie und Etappenlavage bietet mehrere Vorteile

Im Rahmen der Etappenlavage wird bei jedem Eingriff die Bauchdecke, inklusive der Faszie, verschlossen

Eine Retraktion der Bauchdecken wird sicher verhindert

Der Patient kann zeitig mobilisiert werden

Hautprobleme werden minimiert

Durch die Verwendung der Vakuumtherapie wird die Bauchhöhle effektiv gereinigt

Überschüssige Flüssigkeit wird abtransportiert und das Darmödem reduziert

Aus dieser Idee wurde die geschlossene Vakuumtherapie der Bauchhöhle, einer Modifikationen der klassischen Vakuumtherapie, entwickelt.

Abb. 1
Reinigung der Bauchhöhle

Abb. 2
PU-Schwämme mit vorfixierten Klebebändern

Abb. 3
Positionierung der Drainagen auf den Klebegittern

Abb. 4
Positionierung des Schwammes in der Bauchhöhle

Abb. 5
Annähen der Wundränder

Abb. 6
Verschlossene Bauchdecke, lateral, ausgeleitete Drainage

Abb. 7
Universaladapter (PPM-UniAdapt™)

Abb. 8
Konnektierter Universaladapter

Applikation der geschlossenen Vakuumtherapie
  • Nach Identifizierung der Ursache der Peritonitis und erfolgreicher chirurgischer Versorgung erfolgt eine ausgiebige Spülung der Bauchhöhle (Lavage) (Abb. 1).

  • Anpassung der PU-Schwämme an den Lokalbefund und Entfernung der Papierschutzfolien über den Klebegittern (Abb. 2).
  • Fixierung der Redondrainage(n) (Abb. 3).
  • Applikation der Silikonschutzgaze im Bauchraum. Einbringung der zu einem „Sandwich“ zusammengelegten Schwämme und laterale Ausleitung der Drainage mit dem Redonspieß (Abb. 4).
  • Im Gegensatz zur „klassischen“ Vakuumtherapie werden nun Faszie und Haut der Bauchwand über dem Schwamm verschlossen (Abb. 5 und 6).
  • Abdichtung der Hautincision durch einen Folien-, Hydrokolloid- oder Schaumverband. Entfernung des Spießes von der ausgeleiteten Drainage und Anschließen des Universaladapters (Abb. 6 und 7).
  • Einbringung einer Öffnung auf der Vorderfläche des Universaladapters je nach Größe des Sog-Konnektors des verwendeten Vakuumsystems. Aktivierung der Unterdruckpumpe nach Aufkleben des Sog-Konnektors (Abb. 8).
Der Wechsel der geschlossenen Vakuumtherapie sollte nach 3-4 Tagen erfolgen. Je nach Befund der Bauchhöhle kann die Therapie mit einem neuen Schwamm fortgesetzt oder die Bauchhöhle ohne Schwamm definitiv verschlossen werden.
Literatur

- Balentine C, Subramanian A, Palacio CH, Sansgiry S, Berger DH, Awad SS. AVAS Best  Clinical Resident Award (Tied): management and outcomes of the open abdomen in nontrauma patients. Am J Surg 2009; 198: 588-592

- Bjarnason T, Montgomery A, Ekberg O, Acosta S, Svensson M, Wanhainen A, Björck M, Petersson U. One-year follow-up after open abdomen therapy with vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction. World J Surg 2013; 37: 2031-2038

- Boele van Hensbroek P, Wind J, Dijkgraaf MG, Busch OR, Goslings JC. Temporary closure of the open abdomen: A systematic review on delayed primary fascial closure in patients with an open abdomen. World J Surg 2009; 33: 199-207

- Chavarria-Aguilar M, Cockerham WT, Barker DE, Ciraulo DL, Richart CM, Maxwell RA. Management of destructive bowel injury in the open abdomen. J Trauma 2004; 56: 560-564

- Chu CK, Sarmiento JM, Park J, et al. Differences in presentation and perioperative outcome after pancreaticoduodenectomy for cancer and benign pancreatitis. Am Surg 2010;76:606-613.

- Heller L, Levin SL, Butler CE. Management of abdominal wound dehiscence using vacuum assisted closure in patients with compromised healing. Am J Surg 2006; 191: 165-172

- Herzog T, Chromik AM, Uhl W. Treatment of complicated intra-abdominal infections in the era of multi-drug resistant bacteria. Eur J Med Res 2010; 15: 525-532

- Kritayakirana K, Maggio PM, Brundage S, Purtill MA, Staudenmayer K, Spain DA. Outcomes and complications of open abdomen technique for managing non-trauma patients. J Emerg Trauma Shock 2010; 3: 118-122

- Lamme B, Boermeester MA, Reitsma JB, Mahler CW, Obertop H, Gouma DJ. Meta-analysis of relaparotomy for secondary peritonitis. Br J Surg. 2002; 89: 1516-1524.

- Miller RS, Morris JA Jr, Diaz JJ Jr, Herring MB, May AK. Complications after 344 damage-control open celiotomies. J Trauma 2005; 59: 1365-1374

- Oetting P, Rau B, Schlag PM. [Abdominal vacuum device with open abdomen]. Chirurg 2006; 586: 588-593

- Perez D, Wildi S, Demartines N, Bramkamp M, Koehler C, Clavien PA. Prospective evaluation of vacuum-assisted closure in abdominal compartment syndrome and severe abdominal sepsis. J Am Coll Surg 2007; 205: 586-592

- Quyn AJ, Johnston C, Hall D, Chambers A, Arapova N, Ogston S, Amin AI. The open abdomen and temporary abdominal closure systems - historical evolution and systematic review. Colorectal Dis 2012; 14: e429-438. doi: 10.1111/j.1463-1318.2012.03045.x.

- Tremblay LN, Feliciano DV, Schmidt J, Cava RA, Tchorz KM, Ingram WL, Salomone JP, Nicholas JM, Rozycki GS. Skin only or silo closure in the critically ill patient with an open abdomen. Am J Surg 2001; 182: 670-675

- Wondberg D, Larusson HJ, Metzger U, Platz A, Zingg U. Treatment of the open abdomen with the commercially available vacuum-assisted closure system in patients with abdominal sepsis: low primary closure rate. World J Surg 2008; 32: 2724-2729

 PPM-CVS WUNDDRAINAGESET™ ABDOMEN

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   Länge der Kreuzperforierung: 900 mm

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Art-Nr. 12850


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PPM-UniAdapt™
steril, Universaladapter mit Stufenkonnektor CH 6 - CH 18; 5 x 1 Stück

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Art-Nr. 12880

   
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